Terapi Latihan (Review)

Salah satu modalitas fisioterapi adalah menggunakan latihan untuk terapi. Bagaimana mungkin latihan dapat dijadikan bentuk terapi? inilah kelebihan yang dimiliki fisioterapis, keilmuwan dalam bidang pemanfaatan energi fisik maupun mekanis menjadi keuntungan dalam rehabilitasi fisik dan fungsi tentunya untuk pemulihan atau setidaknya menjaga kondisi supaya tidak menjadi lebih parah. Kali ini akan penulis review tentang Terapi latihan beserta isinya...semoga bermanfaat.


Review TL

Cedera Syaraf Atas

Teman sejawat tentunya telah mengetahui problematika Carpal Tunnel syndrome, nah untuk kali ini saya akan posting kondisi-kondisi yang hampir sama dengan CTS namun lebih kompleks. Ternyata masih banyak tipe dari cedera syaraf baik itu entrapment neuropati, Axonotmesis, Neuronotmesis dst. Selamat membaca

        A. Saraf Median

        

       

        1. JERATAN PADA LIGAMEN STRUTHER

       

        Ligamen  Struther  (jangan  dikelirukan  dengan  arkade

        Struther penyebab gangguan saraf ulnar), terletak 5  sm

        proksimal  epikondil medial. Saraf median  dan  arteria

        brakhial lewat dibawah ligamen ini. Kompresi saraf oleh

        ligamen  Struther  menimbulkan  sindroma  nyeri  dengan

        nyeri tekan lokal. Stern menemukan saraf median  cabang

        interosseus   anterior  dapat  tertekan  oleh   ligamen

        Struther, dengan akibat gangguan saraf motor. Fenomnena

        ini  tidak lazim. Pemeriksaan secara  elektrodiagnostik

        memperlihatkan  pengurangan  atau  hilangnya  potensial

        sensori  median  (Russel, 1991). Pada lesi  dengan  de-

        mielinasi  predominan,  kecepatan konduksi  bisa  lebih

        lambat  melintas segmen yang terkena  dengan  kecepatan

        normal  dibawahnya.  Amplituda motor  pada  pemeriksaan

        konduksi akan berkurang setelah kehilangan akson, tanpa

        peduli daerah stimulasi. Dengan demielinasi,  amplituda

        motor  hanya abnormal bila stimulasi diatas sisi  lesi.

        Pada  berbagai  keparahan kehilangan  akson,  denervasi

        akan tampak pada semua otot yang diinervasi median pada

        tangan  dan  lengan  bawah.  Tindakan  seksi   terhadap

        ligamen secara efektif mengurangi gejala.

       

       

        2. SINDROMA PRONATOR

       

        Khas  dengan  nyeri ringan hingga  sedang  pada  lengan

        bawah. Nyeri bertambah dengan pergerakan siku, supinasi

        dan pronasi berulang, dan genggaman berulang. Hilangnya

        ketangkasan  tangan, kelemahan ringan, parestesi  saraf

        median  terjadi. Baal bisa  terjadi, tidak  hanya  pada

        jari,  namun  juga  pada daerah  tenar  telapak  karena

        terkenanya  saraf kutan palmar yang dicabangkan  distal

        dari  kompresi.  Gejala menyerupai sindroma  terowongan

        karpal, namun gejala parestesia disaat tidur tidak ada.

        Nyeri  lengan  bawah  serta  nyeri  tekan  lokal  dapat

        ditimbulkan dengan mempertahankan pronasi. Tanda  Tinel

        bisa dijumpai diatas saraf.

             Tingkat anatomis dari kompresi adalah didalam otot

        pronator  teres.  Saraf  median  dan  arteria  brakhial

        terletak   antara  kedua  kepala  pronator  teres   dan

        berjalan  disebelah dalam keasal fibrosa  otot  fleksor

        digitorum  superfisial. Kompresi bisa  disebabkan  oleh

        lasertus  fibrosus  yang menebal,  otot  pronator  yang

        hipertropi, atau oleh band fibrosa yang kuat dari  otot

        fleksor   digitorum  superfisial.   Hasil   pemeriksaan

        elektrodiagnostik  sering  normal.  Bila  hasilnya  ab-

        normal,  temuan paralel dengan pasien  dengan  sindroma

        ligamen  Struther kecuali tidak adanya  denervasi  yang

        terjadi pada otot pronator teres (JA Russel, 1991).

             Tindakan  terhadap  pasien sindroma  pronator  ini

        dimulai  secara  konservatif  dengan   anti-inflamatori

        serta  pembidaian. Dilakukan pencegahan  kegiatan  yang

        bisa  mempresipitasi. Bila tindakan ini tidak  efektif,

        operasi  akan  memberikan  hasil  yang  baik.  Lasertus

        fibrosus  dibebaskan dan saraf median  ditranslokasikan

        kesubkutan dianterior otot pronator teres. Saraf  harus

        ditampilkan  mulai  distal  lengan  atas  kepertengahan

        lengan  bawah. Saraf median dan cabang  utamanya  harus

        tampak. Hati-hati agar cabang saraf kutan medial lengan

        bawah  tetap  dipertahankan.  Cedera  pada  saraf   ani

        berakibat neuroma yang nyeri.

       

       

        3. SINDROMA SARAF INTEROSSEUS ANTERIOR

       

        Sindroma  ini  pertama diperkenalkan  oleh  Killoh  dan

        Nevin yang meyakini bahwa penyebabnya adalah  neuritis.

        Saraf  interosseus anterior memisahkan diri dari  saraf

        median utama sekitar 8 sm distal epikondil lateral.  Ia

        memberikan  cabang sensori pada sendi  pergelangan  dan

        memberikan  inervasi  motor  keotot  fleksor   pollisis

        longus  serta  otot fleksor  digitorum  profundus  jari

        telunjuk  dan  tengah, serta otot  pronator  kuadratus.

        Daerah  penekanan sedikit lebih distal pada massa  otot

        pronator   teres  dibanding  pada  sindroma   pronator.

        Kompresi  disebabkan  asal  tendo  kepala  dalam   otot

        pronator   teres,  yang  menyilang  saraf   interosseus

        anterior pada asalnya disaraf median utama.  Pembesaran

        bursa  bisipital  juga  dijelaskan  sebagai   penyebab.

        Walau nyeri dan nyeri sentuh terjadi pada lengan  bawah

        pasien  dengan  sindroma  saraf  interosseus  anterior,

        gejala  utama dan temuan objektif adalah motor.  Harter

        menemukan bila tidak ditindak, nyeri sering  berkurang.

        Kehilangan  motor  kemudian  mengikuti.  Khas,  cubitan

        abnormal  terjadi  karena  ketidakmampuan  memfleksikan

        sendi interfalang ibu jari.

             Hasil pemeriksaan konduksi saraf khas dengan hasil

        normal  pada pasien dengan sindroma  saraf  interosseus

        anterior (JA Russel, 1991). Hasil elektromiografi jarum

        menunjukkan  denervasi  terbatas pada  tiga  otot  yang

        diinervasi  saraf ini. Terkadang pasien  secara  klinis

        menunjukkan   sindroma  ini  dengan   elektrodiagnostik

        menunjukkan  lesi  yang  lebih  proksimal  pada   saraf

        median.  Mungkin fasikel yang diperuntukkan bagi  saraf

        interosseus   anterior  terkena  lebih  selektif   pada

        keadaan   ini.  Tampilan  bedah  serupa  dengan   untuk

        sindroma pronator.

       

       

        4. SINDROMA TEROWONGAN KARPAL

       

        Epidemiologi dan Etiologi

       

        Sindroma  ini merupakan kelainan saraf karena   jeratan

        yang  paling  sering  terjadi.  Wanita  sedikit   lebih

        sering.  50 %  terjadi pada dekade kelima  dan  keenam.

        Sering  terjadi  pada pekerja  yang  melakukan  gerakan

        pergelangan  berulang  atau penekanan  yang  lama  pada

        'tumit'   tangan.  Cedera  rekreasi  pada  tangan   dan

        pergelangan semakin besar kejadiannya sebagai  penyebab

        sindroma ini. 5-10 % mempunyai riwayat cedera yang baru

        maupun lama pada pergelangannya.

             Beberapa   kelainan  sistemik   berkaitan   dengan

        sindroma ini. Artritis rematoid, amiloidosis, dan hipo-

        tiroidisme   mempredisposisi  kompresi   saraf   median

        didalam   terowongan   karpal  akibat   penebalan   dan

        hipertropi ligamen dan jaringan ikat lainnya.  Sindroma

        ini juga lebih sering terjadi berkaitan dengan kelainan

        yang   menimbulkan  demielinasi  atau  kelainan   saraf

        iskemik  seperti  DM, gagal ginjal,  atau  alkoholisme.

        Defisiensi  piridoksin  (vitamin  B6)  diduga   sebagai

        faktor  etiologis.   Gejala  transien  kompresi   saraf

        median  sangat  sering  dijumpai  pada  kehamilan   dan

        biasanya  menghilang spontan setelah melahirkan.  Semua

        lesi massa didalam terowongan karpal mungkin mengganggu

        saraf median seperti neurofibroma, sista ganglion,  dan

        tumor  jinak lainnya. Otot dan tendo  anomali,  arteria

        median  persisten  atau anomali vaskuler  lainnya  bisa

        menyebabkan sindroma ini. Keadaan lokal lainnya seperti

        inflamasi   sinovial  serta  fibrosis   (seperti   pada

        tenosinivitis),  fraktura  tulang  karpal,  dan  cedera

        termal  pada tangan atau lengan bawah bisa  berhubungan

        dengan sindroma ini.

             Phalen  mengatakan bahwa etiologi pada  kebanyakan

        adalah idiopatik. Ia membiopsi sinovium tendon  fleksor

        didekat  saraf  median. Ia menemukan  inflamasi  kronis

        serta   fibrosis  dari  fleksor   sinovialis,   seperti

        tenosinovitis,  pada  sebagian  besar  kasus.  Ia  juga

        meyakini imbalans vassomotor dari disfungsi  simpatetik

        berperan, walau belum ada bukti ilmiah.

             Terpenting,  setiap proses yang mengurangi  daerah

        potongan  melintang terowongan karpal  atau  penambahan

        isi kandungannya bisa berakibat kompresi serta  jeratan

        saraf   median,  terutama  bila  kelainan  saraf   yang

        bersamaan mempredisposisi saraf akan cedera akibat lesi

        kompresif.

       

       

        Diagnosis Klinis

       

        Gejala

       

        Sindroma ini khas dengan rasa tidak enak dan baal  yang

        tipikal dari tiga jari lateral (setengah radial tangan)

        dan  nyerinya sering dikatakan sebagai parestesia  'pin

        and  needles',  walau  terkadang  lebih  tumpul  dengan

        kualitas  nyeri. Nyeri mungkin mengenai seluruh  tangan

        atau,  pada kasus khas, menjalar  keproksimal  kelengan

        bawah,  lengan  atas,  atau  bahkan  bahu,  menyebabkan

        gejala  yang mudah dikacaukan dengan sindroma  kompresi

        akar  saraf  C6. Sindroma ini sering  bilateral,  walau

        gejala biasanya lebih buruk pada tangan yang dominan.

             Gambaran  yang  paling  membedakan  sindroma   ini

        adalah  eksaserbasi  nokturnal dari  gejalanya.  Pasien

        sering  mengeluh  terbangun oleh nyeri pada  saat  pagi

        masih  dini. Menggoyang dan mengurut tangan yang  sakit

        sering mengurangi rasa tidak enak. Diduga akinesia saat

        tidur  menyebabkan stasis vena pada  ekstremitas,  yang

        mengekaserbasi kompresi saraf median didalam terowongan

        yang  sudah sempit. Dengan menggoyang dan  menggerakkan

        tangan, kembalian vena membaik, menyebabkan pengurangan

        tekanan didalam terowongnan, jadi mengurangi parestesia

        yang tidak enak. Penggunaan tangan berlebihan, terutama

        dengan  gerakan fleksi pergelangan yang  berulang  atau

        kuat, mungkin juga memperberat gejala.

             Berbeda  dengan  kelainan saraf ulnar  pada  siku,

        dimana  tidak biasa terjadi kelemahan dan  atrofi  pada

        tahap  awal  dari sindroma  terowongan  karpal.  Atrofi

        tenar  serta kelemahan oposisi jempol  adalah  pertanda

        dari  kelainan yang lanjut. Menarik bahwa pada  sedikit

        pasien yang mulanya dengan kelemahan dan atrofi  sering

        hanya mengalami sedikit nyeri.

       

        Temuan

       

        Riwayat  saja  biasanya  menetapkan  diagnosis.  Temuan

        abnormal  pemeriksaan  neurologis  mendukung  diagnosis

        pada  pasien dengan gejala kurang khas, walau  kelainan

        objektif  umumnya jarang kecuali pada kasus yang  lebih

        parah.  Hipestesia  pada distribusi saraf  median  bisa

        dijumpai,  kecuali  diatas eminens  tenar  dan  pangkal

        telapak.  Ini karena cabang kutan palmar  saraf  median

        muncul  dari  proksimal dan menuju  permukaan  melintas

        ligamen  karpal transversa. Cabang sensori  ini  sering

        bebas  dari  efek jeratan  didalam  terowongan  karpal.

        Defisit motor lebih jarang tampak. Dua otot  terpenting

        yang  diinervasi  saraf median  distal  adalah  opponen

        pollisis  dan  abduktor pollisis brevis.  Yang  pertama

        diperiksa dengan menyuruh pasien mengoposisikan  jempol

        ketelapak dan menggerakkan kemedial menuju pangkal jari

        kelima dengan melawan tahanan. Yang terakhir  diperiksa

        dengan  menahan  abduksi aktif jempol  menjauhi  bidang

        telapak.  Denervasi  yang  bermakna  dan  jangka   lama

        terhadap otot ini menyebabkan atrofi tonjolan tenar.

             Duapertiga  pasien akan mengalami sensasi  listrik

        menyebar  ketelapak  dan tiga jari pertama  bila  saraf

        median  pada lipat pergelangan diperkusi.  Ini  disebut

        'tanda  Tinel'  yang secara klasik  dihubungkan  dengan

        jeratan  saraf median pada pergelangan;  namun  laporan

        mutakhir  menyatakan  tes  ini  bernilai  membingungkan

        dalam   memastikan   diagnosis  sindroma   ini   karena

        tingginya  kejadian  positif  palsu  pada  orang   yang

        asimtomatis. Prediktor sindroma ini yang lebih  adekuat

        adalah 'tes fleksi pergelangan Phalen'. Pasien  disuruh

        mengangkat  lengan  bawah vertikal  dengan  pergelangan

        fleksi  selama  60 detik.  Terjadinya  disestesia  yang

        nyeri menunjukkan kemungkinan besar atas diagnosis. Hal

        yang  serupa,  memompa  kuf  tekanan  darah  sekeliling

        lengan   bisa   membangkitkan  gejala.   Sekali   lagi,

        eksaserbasi gejala pada tes ini mungkin karena distensi

        vena didalam dinding yang kaku dari terowongan karpal.

       

       

        Elektrodiagnostik

       

        EMG dan kecepatan konduksi saraf harus dilakukan  untuk

        menegaskan,   bukan  memastikan,  diagnosis.   Indikasi

        operasi  tidak  semata berdasar hasil  tes  ini,  namun

        lebih  berdasarkan  pada  temuan  klinis.   Pemeriksaan

        elektrodiagnostik membantu membedakan sindroma ini dari

        kelainan lain seperti jepitan akar saraf servikal  atau

        sindroma pintu torasik.

             Temuan  kelainan yang paling sensitif  dan  paling

        dini   adalah  pemanjangan  latensi  konduksi   sensori

        melintas pergelangan. Normalnya latensi distal  melalui

        terowongan  karpal  keabduktor pollisis  brevis  adalah

        kurang dari 4.5 milidetik. Latensi motor yang memanjang

        umumnya  terjadi  pada  proses  jeratan  lebih  lanjut.

        Amplituda  potensial aksi sering  berkurang.  Potensial

        denervasi opponen pollisis dan abduktor pollisis brevis

        menunjukkan  keparahan  dan  mungkin  kerusakan   saraf

        median yang irreversibel.

             Kecepatan   dan  latensi  konduksi  saraf   secara

        fisiologis bervariasi, seperti terhadap usia dan status

        metabolik  pasien,  suhu, catu vaskuler,  dan  parahnya

        edema  pada lengan. Bila pemeriksaan  elektrodiagnostik

        meragukan,   tunggu  4-6  minggu  untuk   mrngulanginya

        sebelum  memutuskan  tindakan  bedah.  Walau   kelainan

        listrik   tidak  terbukti  pada  hingga  10 %   pasien,

        beberapa   ahli  tidak  memikirkan   dekompresi   tanpa

        penegasan elektrodiagnostik.

       

       

        Diagnosis Diferensial

       

        Bedakan dengan proses serupa yang menyebabkan nyeri dan

        disfungsi neurologis pada aspek radial lengan bawah dan

        tangan.  Termasuk  juga pleksus brakhial  karena tumor,

        trauma  atau  inflamasi,  dan  jarang  sindroma   pintu

        torasik.  tersering adalah  radikulopati  C6-C7  karena

        herniasi diskus servikal atau spondilosis. Khas,  nyeri

        berasal dari leher dan bahu dan menyebar turun kelengan

        sebagai nyeri tajam keaspek radial tangan.  Eksaserbasi

        nyeri dengan menggerakkan tulang belakang leher  adalah

        faktor  diagnostik  bermakna pada sindroma  nyeri  ini.

        Umumnya penekanan akar saraf C6-C7 menimbulkan  defisit

        motor  pada lengan atas, seperti kelemahan biseps  atau

        triseps,  dan berkurangnya refleks tendon  dalam.  Otot

        tangan intrinsik relatif tidak terkena.

             Saraf  median  mungkin  terjerat  ditempat   lain.

        Sindroma  pronator  disebabkan  kompresi  pada   lokasi

        sekitar  distal  humerus,  siku  dan  proksimal  lengan

        bawah.  Jeratan  didaerah ini  menyebabkan  nyeri  pada

        permukaan  voler lengan bawah dan  hipestesia  setengah

        radial  tangan.  Kelemahan  otot  tenar  lebih  jarang.

        Gejala  biasanya  ditimbulkan  oleh  gerakan,  terutama

        fleksi kuat siku atau pronasi lengan bawah. Tes  fleksi

        pergelangan  Phalen khas negatif. Juga sindroma  inter-

        osseus  anterior menyebabkan nyeri  diproksimal  lengan

        bawah. Nyeri ini ditimbulkan oleh gerakan dan berkurang

        dengan istirahat. Karena ia mengenai cabang interosseus

        anterior  sebelah distal ia meninggalkan  saraf  median

        difossa kubiti, inervasi sensori dan motor dari  tangan

        tidak  langsung terkena, walau nyeri  mungkin  menyebar

        ketangan.

             Sindroma   terowongan  karpal  mungkin   bersamaan

        dengan  lesi  lain pada akar saraf,  pleksus  brakhial,

        atau  saraf  median.  Radikulopati  servikal  bersamaan

        ditemukan  pada  lebih dari  10 %  sindroma  terowongan

        karpal  yang  dibuktikan secara elektrik.  Ini  dikenal

        sebagai  'double crush syndrome'. Dugaan atas  sindroma

        ini  berdasar  konsep bahwa  kompresi  proksimal  saraf

        mungkin melemahkan kemampuan saraf untuk bertahan  atas

        kompresi yang lebih distal.

       

       

        Pengelolaan

        

        Terapi non-bedah

       

        Banyak  kasus,  terutama yang ringan atau  yang  tampil

        pada  awal  perjalanan  penyakit,  sembuh  sendiri  dan

        spontan tanpa operasi. Pada kasus yang berkaitan dengan

        kelainan   sistemik,  seperti  akromegali   dan   hipo-

        tiroidisme,  tindakan atas penyakit  yang  mendasarinya

        mungkin memperbaiki atau menghilangkan gejala.

             Kejadian pada kehamilan diduga karena retensi  air

        pada  jaringan  ikat  sekitar  pergelangan.  Disestesia

        nokturnal dan eksersional pada setengah radial  telapak

        terjadi  pada 10-25 % wanita hamil.  Sindroma  biasanya

        terjadi bilateral. Onset gejalanya khas pada  trimester

        ketiga.  Penyembuhan biasanya spontan  beberapa  minggu

        setelah melahirkan pada kebanyakan kasus. Terapi dengan

        analgesik dan pembidaian. Pada kasus yang jarang, nyeri

        refrakter  terhadap tindakan nonbedah; beralasan  untuk

        operasi dekompresi dalam anestesi lokal. Kehamilan yang

        berturutan dengan episoda sindroma berulang, menegaskan

        hubungan sindroma ini dengan kehamilan.

             Diuretik   mungkin  membantu  pada   pasien   yang

        berhubungan  dengan retensi cairan berlebihan,  seperti

        pada gagal jantung bendungan. Mengontrol  hiperglikemia

        pada  DM  dan  mengurangi  berat  pada  obesitas   akan

        mengurangi  gejala.  Analgesia adekuat  didapat  dengan

        obat  anti-inflamasi  non-steroid, walau  untuk  jangka

        panjang  belum jelas menfaatnya.  Pemberian  piridoksin

        secara  luas tidak dianggap bermanfaat.  Bila  sindroma

        berhubungan  dengan  pekerjaan, rubah cara  kerja  atau

        ganti pekerjaan.

             Gejala  ringan  dan awal mungkin  membaik  setelah

        tiga  minggu  penyuntikan steroid;  namun  bila  gejala

        lebih berat, gagal berreaksi terhadap cara ini. Lainnya

        menemukan  bahwa penyuntikan steroid  hanya  mengurangi

        gejala  secara temporer. Pada dekade terakhir cara  ini

        sudah  ditinggalkan. Indikasi primernya,  bagaimanapun,

        mungkin  mengontrol gejala selama penyebabnya  temporer

        dan reversibel seperti kehamilan, atau setelah  operasi

        gagal.

       

       

        Terapi Bedah

       

        Indikasi  operasi pembebasan terowongan  karpal  adalah

        (1) pengecilan   tenar   dan  disfungsi   tangan   yang

        progresif cepat, atau (2) gejala yang jelas yang  tidak

        berkurang dengan cara konservatif.

             Pada  kasus bilateral, jarang  diperlukan  operasi

        secara   bersamaan.  Tangan  yang  lebih  parah   (bila

        simetris,  tangan yang nondominan)  dioperasi  pertama.

        Tangan  kontralateral  dioperasi 6  minggu  setelahnya,

        setelah tangan pertama membaik dan menuju fungsi penuh.

        Umumnya  disetujui  bahwa tindakan  simultan  bilateral

        akan  menyebabkan gangguan fungsi  dan  ketergantungan,

        walau untuk sementara. Sering gejala tangan yang  tidak

        terlalu terganggu membaaik spontan dan tidak memerlukan

        operasi.

       

       

        b. Saraf Ulnar

       

        1. ARKADE STRUTHER

       

        Terletak  dimana  saraf  ulnar  lewat  melalui   septum

        intermuskuler medial kekompartemen posterior. Ia adalah

        septum  fibrosa yang terletak 8 sm proksimal  epikondil

        medial.  Arkade  ini  jarang  sebagai  tempat  kompresi

        primer.  Menjadi penting setelah  transposisi  anterior

        saraf karena tarikan proksimal menjerat saraf.  Penting

        untuk  melepas 'band' saat mentransposisi  saraf  untuk

        mencegah kompresi sekunder ini.

       

       

        2. KANAL GUYON

        

        Terdapat  pada  aspek  medial  dari  pergelangan.  Tepi

        anteriornya  adalah ligamen karpal voler,  sedang  tepi

        posteriornya ligamen karpal transversa. Didalam  kanal,

        saraf ulnar berjalan bersama arteria dan vena ulnar dan

        membagi  menjadi cabang sensori dan motor. Lesi  distal

        hanya  mengenai  cabang motor,  sedang  lesi  proksimal

        mengenai  baik  cabang  motor  maupun  sensori.  Karena

        cabang  motor terletak dalam dan terikat saat  melewati

        sekitar  kait tulang hamat, ia terancam lesi  kompresif

        (GJ  Gumley, 1991). Lesi desak ruang  seperti  ganglia,

        berakibat  kompresi  seperti pada cedera  kerja  kronik

        pada  pemakai sepeda dan orang yang menggunakan  tangan

        sebagai  palu.  Lesi  desak ruang  bisa  dijumpai  pada

        pasien dengan fraktura tulang pisiform atau kait tulang

        hamat.

             Paresis motor sejati berakibat 'clawhand'  sebagai

        akibat  kelemahan intrinsik dan separasi  jari  keempat

        dan kelima (Tanda Wartenberg). Kompresi saraf  campuran

        menimbulkan  parestesia  dan kehilangan  sensori  serta

        'clawhand' tipikal.

             Temuan  elektrodiagnostik tergantung  apakah  lesi

        predominan aksonal atau demielinasi (JA Russel,  1991).

        Pada  lesi demielinasi, perlambatan latensi  motor  dan

        sensori melintas pergelangan bisa diharapkan,  terutama

        bila   pemeriksaan  sensori  dilakukan  dengan   teknik

        palmar, dan konduksi motor dilakukan saat mencatat dari

        otot  interosseus  dorsal pertama. Pada  lesi  aksonal,

        amplituda  motor  dan sensori berkurang  dan  denervasi

        ditemukan pada otot ulnar tangan. Pengurangan amplituda

        cabang  kutan  dorsal saraf ulnar atau  denervasi  pada

        otot   ulnar  lengan  bawah  menunjukkan  adanya   lesi

        proksimal dari pergelangan.

             Bila  pasien tidak berreaksi atas  pembidaian  dan

        obat anti inflamatori, kanal harus dieksplorasi. Harter

        menganjurkan  bahwa  operasi diindikasikan  lebih  dini

        dibanding  pasien dengan kelainan saraf  kompresi  lain

        karena  terganggunya  motor.  Cabang  permukaan  maupun

        dalam  dari  saraf didalam  kanal  harus  dieksplorasi.

        Semua  massa  seperti sista ganglion atau  kait  tulang

        hamat yang bergeser harus dibuang.

       

       

        3. SINDROMA TEROWONGAN KUBITAL

       

        Karena pentingnya fungsi tangan pada kehidupan  sehari-

        hari,  saraf  ulnar,  yang  memberikan  inervasi  motor

        utama  pada  tangan,  mungkin merupakam  saraf  perifer

        somatik  terpenting  pada tubuh. Kelainan  saraf  ulnar

        berakibat cacad bermakna akibat hilangnya fungsi tangan

        akibat  nyeri,  baal dan kelemahan.  Penyebab  kelainan

        saraf   ulnar   tersering  adalah   jeratan,   jepitan,

        regangan, atau gesekan pada atau sekitar siku.

             Karena  tumpang-tindihnya  proses  patologis  yang

        dapat  menimbulkan  kelainan  saraf  ulnar  pada  siku,

        tinjauan  atas  penyebab dan tindakan  yang  dilaporkan

        pada  literatur  dapat membingungkan  dan  menyesatkan.

        Misalnya  adalah berbagai istilah yang  diberikan  pada

        beberapa  dekade  terakhir untuk  menjelaskan  fenomena

        kelainan  saraf  ulnar pada siku. Proses  penyakit  ini

        pernah  dikatakan sebagai palsi ulnar  lambat  (tardy),

        neuritis  ulnar  traumatika,  neuritis  kompresi  saraf

        ulnar,   sindroma   Feindel-Osborne,   serta   sindroma

        terowongan kubital.

             Beberapa istilah seperti palsi ulnar lambat  tidak

        memadai  untuk  menjelaskan kebanyakan  kelainan  saraf

        ulnar. Istilah ini digunakan hanya untuk pasien  dengan

        perburukan  fungsi saraf ulnar yang lambat  dan  kronik

        dalam  beberapa bulan atau tahun setelah  cedera  siku,

        terutama  bila bersamaan dengan fraktura  suprakondiler

        atau  fraktura epikondil medial. Istilah  yang  disukai

        saat  ini adalah sindroma terowongan  kubital.  Istilah

        ini  terkadang terlalu menyederhanakan: kelainan  saraf

        ulnar  pada siku mungkin akibat beberapa faktor  selain

        kompresi didalam terowongan kubital, seperti subluksasi

        berulang  saraf  ulnar  keluar  alurnya,  atau  jeratan

        proksimal  atau  distal  terowongan  kubital.   Istilah

        sindroma   terowongan  kubital,  secara   luas,   yaitu

        kelainan  saraf fokal yang mengenai saraf  ulnar  dalam

        lingkungan terowongan kubital.

       

       

        Anatomi Bedah

       

        Perjalanan Anatomik Saraf Ulnar

       

        Saraf  ulnar  adalah saraf terbesar yang  berasal  dari

        kord  medial  pleksus brakhial. Membawa  serabut  saraf

        dari  saraf  servikal kedelapan  dan  torasik  pertama.

        Dilengan  atas, berjalan medial dari  arteria  brakhial

        hingga  pertengahan  lengan,  dimana  menembus   septum

        intermuskuler  dan  berjalan menuju  aspek  dorsal  dan

        medial  siku sepanjang kepala medial  triseps.  Setelah

        melalui  belakang  epikondil medial humerus  pada  alur

        antaranya dengan olekranon (dikenal sebagai  terowongan

        kubital), saraf ulnar memasuki lengan bawah antara  dua

        kepala otot fleksor karpi ulnaris.

             Melintas  alur ini, saraf  berjalan  kekompartemen

        ekstensor  lengan kekompartemen fleksor  lengan  bawah.

        Lebih  kedistal  lengan bawah,  saraf  ulnar  bergabung

        dengan arteria ulnar dan muncul kearah permukaan  tepat

        lateral  dari  fleksor karpi ulnaris  sebelum  berjalan

        melintas   pergelangan  medial,  superfisial   terhadap

        ligamen  karpal  transversa  (retinakulum  fleksor)  ke

        tangan.

       

       

        Inervasi Oleh Saraf Ulnar

       

        Seperti  saraf  median,  saraf  ulnar  tidak  mempunyai

        cabang  di lengan, namun menginervasi lengan bawah  dan

        tangan. Tidak seperti saraf median, serabut motor saraf

        ulnar  terutama  menginervasi tangan  dibanding  lengan

        bawah.

             Walau   saraf   ulnar  memberi   sejumlah   cabang

        artikuler kecil pada sendi siku, namun tidak sebelum ia

        melalui  antara  kedua  kepala  fleksor  karpi  ulnaris

        dimana  ia mencatu inervasi motor dan  sensori.  Ketika

        saraf   terletak  superfisial  setelah  melalui   perut

        fleksor karpi ulnaris, dimana ia memberi inervasi motor

        padanya  dan  otot  fleksor  digitorum  profundus,   ia

        memberi  cabang kutan palmar yang menembus fasia  tepat

        proksimal   pergelangan  dan  mencatu   kulit   eminens

        hipotenar  dan  aspek  median  telapak.  Cabang   kutan

        dorsal  saraf ulnar muncul 5 sm. proksimal  pergelangan

        dan  membelok  kedorsal, dimana ia  memberikan  serabut

        sensori  untuk setengah medial dorsum tangan  dan  jari

        keempat dan kelima.

             Kepentingan  bedah atas cabang kutan  saraf  ulnar

        adalah  cabang kutan antebrakhial medial.  Walau  tidak

        secara anatomis merupakan cabang saraf ulnar, ia cabang

        dari  kord  medial pleksus brakhial  pada  daerah  asal

        saraf  ulnar.  Ia menembus fasia brakhial  pada  bagian

        bawah  lengan pada aspek medial. Cabang  anterior  yang

        lebih besar saraf kutan ini memberikan serabut  sensori

        keaspek  ventral  dan medial lengan distal  dan  lengan

        bawah proksimal, serta fossa kubital. Cabang ulnar yang

        lebih  kecil melalui ventral epikondil  medial  humerus

        dan mencatu kulit pada aspek dorsomedian lengan  bawah.

        Putusnya  satu atau lebih cabang saraf  kutan  anterior

        median ini saat dekompresi atau transposisi saraf ulnar

        pada  siku dapat menyebabkan baal lengan  bawah  medial

        atau nyeri karena pembentukan neuroma.

             Setelah melalui telapak, saraf ulnar membagi  diri

        menjadi  cabang  superfisial dan cabang  dalam.  Cabang

        superfisial  membawa  serabut sensori  keaspek  telapak

        jari  kelima dan setengah median jari  keempat.  Cabang

        dalam  (motor)  berjalan  dalam  melalui  otot  eminens

        hipotenar  yang  diinervasinya.  Kompartemen  hipotenar

        terdiri  tiga  otot: abduktor  digiti  minimi,  fleksor

        digiti  minimi  brevis,  dan  opponens  digiti  minimi.

        Selanjutnya arkusnya melintas telapak, mencatu inervasi

        lumbrikales  ketiga dan empat, semua otot  interosseus,

        dan adduktor pollisis.

       

       

        Anatomi Terowongan Kubital

       

        Ketika  saraf ulnar melalui alur  dibelakang  epikondil

        medial  humerus  dan melewati sendi siku,  ia  terletak

        pada  arkade fibrosa yang dibentuk oleh jaringan  fasia

        padat. Aponeurosis ini menjembatani secara  transversal

        alur dari perlekatan satu kepala fleksor karpi  ulnaris

        pada epikondil medial humerus untuk melekat pada kepala

        lainnya  pada  aspek medial olekranon.  Terowongan  ini

        dikenal sebagai 'terowongan kubital'.

             Tepi paling proksimal arkade fibrosa ini,  dikenal

        sebagai band Osborne, sering menebal dan sering sebagai

        tempat  kompresi saraf dibawahnya. Selain saraf  ulnar,

        isi lain terowongan kubital adalah ligamen  ulnohumeral

        yang   menghubungkan  sendi  siku   [terutama   ligamen

        kolateral  ulnar  (atau  medial)]  dan  sejumlah  kecil

        jaringan fibrolemak.

             Terowongan  kubital secara anatomis  dapat  dibagi

        tiga   bagian:   (1) pintu   masuk   terowongan   tepat

        dibelakang  epikondil medial, (2) daerah  sekitar  apo-

        neurosis fasial yang menghubungkan kedua kepala fleksor

        karpi ulnaris, dan (3) perut otot fleksor karpi ulnaris

        sendiri.

       

       

        Faktor  Anatomis dan Fisiologis yang  Berkaitan  dengan

        Kelainan Saraf Ulnar pada Siku

       

        Sindroma   ini  mungkin  disebabkan   sejumlah   proses

        patologis. Tidak semua proses patologis tersebut adalah

        lesi kompresif atau proses jenis jeratan. Neuritis yang

        berhubungan dengan gesekan mungkin berperan nyata  pada

        terjadinya  sindroma  ini. Ini  mungkin  terutama  pada

        dislokasi kronik dan berulang saraf dari alur ulnar.

             Kompresi  saraf ulnar didalam  terowongan  kubital

        paling sering akibat konstriksi saraf oleh  aponeurosis

        diatasnya.  Lebih jarang akibat agen kompresif  seperti

        inflamasi,  sinovitis rematoid, lipoma dan tumor  lain,

        fragmen  tulang, osteofit dari artikulasi  ulnohumeral,

        dan  anomali  jarang  yang  disebut  otot  epitrokhleo-

        ankoneus  persisten. Jeratan diluar terowongan  kubital

        sudah   diketahui.   Setiap   daerah   seperti   septum

        intermuskuler  medial, arkade struther,  kepala  medial

        triseps,  dan alur antara dua perut otot fleksor  karpi

        ulnaris sudah diketahui sebagai tempat kompresi.

             Etiologi  sering  lainnya adalah  cedera  berulang

        atau  tekanan pada saraf, seperti  kebiasaan  bersandar

        pada  meja dengan siku saat bekerja.  Kegiatan  seperti

        menyekop, mengayun kapak atau cangkul, dan tidur dengan

        lengan fleksi pada siku memacu timbulnya kelainan saraf

        ulnar.

             Kelainan   saraf  mungkin  karena  perubahan   isi

        terowongan  kubital  pada  fleksi  dan  ekstensi.  Pada

        ekstensi,  terowongan  mempunyai isi  terbesar,  karena

        longgarnya aponeurosis diatasnya dan ligamen  kolateral

        ulnar  dibawahnya.  Saat fleksi, dua  titik  perlekatan

        aponeurosis  pada  epikondil  dan  olekranon  menyebar,

        menyebabkan atap fasial menjadi tegang. Hal yang serupa

        terjadi  pada ligamen kolateral ulnar sepanjang  lantai

        terowongan  yang  menjadi  tegang.  Pengurangan  volume

        terowongan kubital berakibat kompresi dan iskemia fokal

        pada  saraf. Fleksi siku dan peregangan  berulang  pada

        saraf ulnar sekitar epikondil medial juga berperan pada

        kerusakan saraf.

             Proses kompresif kronis seperti yang dijumpai pada

        fraktura  siku  yang  malunion  serta  cubitus   valgus

        mungkin  menyebabkan  palsi  ulnar  tardy.  Sebaliknya,

        kejadian akut tunggal dapat menyebabkan kelainan  saraf

        ulnar  pada  siku; benturan tajam  pada  siku,  injeksi

        steroid pada siku untuk bursitis atau epikondil medial,

        dan terbaring untuk waktu tertentu pada permukaan keras

        dengan siku tak terlindung (seperti pada kamar  operasi

        atau  mabuk). 10-30 % kasus adalah idiopatik dan  etio-

        logi kelainan sarafnya tak dapat dijelaskan.

             Seperti  saraf  median  pada  sindroma  terowongan

        karpal,  saraf ulnar menjadi lebih terancam  atas  lesi

        kompresif  oleh proses metabolik yang  menyebabkan  de-

        mielinasi,  edema endoneural/perineural, serta  iskemia

        saraf  seperti  terjadi pada DM, alkoholisme  dan  mal-

        nutrisi,  defisiensi  vitamin, atau  sindroma  paraneo-

        plastik.

       

       

        DIAGNOSIS KLINIS

       

        Gejala dan temuan

       

        Baal  dan 'tingling' aspek ulnar tangan, kelemahan  dan

        kekakuan,  atrofi tenar dan interossei  dorsal  pertama

        adalah keluhan tersering. berbeda beda dengan  sindroma

        terowongan karpal, nyeri jarang sebagai komponen  utama

        dari  kompleks gejala.  Nyeri disebut sebagai   sensasi

        sakit pada medial siku dan lengan bawah bersama  dengan

        disestetik tingling pada tangan. Nyeri perih jarang dan

        harus mewaspadakan akan kelainan lain, seperti kelainan

        akar  servikal. Pasien mungkin  mengeluhkan  perburukan

        mendadak  setelah  bekerja atau  gerak  fleksi-ekstensi

        yang  kuat  dan berulang pada siku. Pasien  yang  tidur

        dengan tangan dibawah kepala, menyebabkan 'hiperfleksi'

        siku yang lama, mengalami gejala yang lebih jelas  saat

        bangun.

             Gay  dan  Love  menemukan  atrofi  otot  intrinsik

        tangan  dan kelemahan pada 90 % pasien paralisis  ulnar

        tardy.  Nyatanya  atrofi yang nyata  sering  dikalahkan

        oleh adanya perubahan sensori dan kelemahan  subjektif.

        Hipoestesia  pada  distribusi saraf ulnar  pada  tangan

        dijumpai pada 75 % pasien. Setengahnya dijumpai  dengan

        pembesaran  dan  pembengkakan saraf ulnar  yang  teraba

        dibelakang siku. Beberapa dengan nyeri sentuh saraf.

             Perubahan   atrofik  tangan  bisa  sangat   jelas.

        Tonjolan hipotenar sering mendatar, terutama  sepanjang

        sisi  medial tangan. Lebih mengesankan  adalah  depresi

        antara  jempol dan telunjuk pada aspek  dorsal  tangan,

        menunjukkan atrofi otot interosseus dorsal pertama.

             Tiga  otot pada tonjolan hipotenar untuk  abduksi,

        adduksi,  fleksi  dan rotasi jari kelima.  Yang  paling

        mudah  untuk diperiksa adalah abduktor  digiti  minimi.

        Kelemahan  otot  ini tampil sebagai  kesulitan  membuka

        (abduksi)  jari-jari. Termudah dilihat bila  kelemahan-

        nya uni lateral, hingga bisa dibandingkan dengan tangan

        lainnya.  Kelemahan adduksi kelingking disebut  sebagai

        tanda  Wartenberg,  mungkin temuan  motor  yang  paling

        sensitif padaada sindroma terowongan kubital.

             Karena kebanyakan otot yang diinervasi saraf ulnar

        menyangkut   fleksi  jari,  kekuatan  genggam   mungkin

        indikator  penting  pada fungsi saraf  ulnar.  Adduktor

        polisis dites dengan menjepit kertas antara jempol  dan

        telunjuk.  Kelemahan  berakibat kertas  mudah  ditarik.

        Sebagian  pasien mengkompensasinya dengan  memfleksikan

        sendi interfalang jempol dengan memakai fleksor polisis

        longus,  yang  diinervasi cabang  interosseus  anterior

        saraf  median.  Ini disebut tanda  Froment,  khas  pada

        kelainan saraf ulnar.

             Kelemahan  otot fleksor karpi ulnaris dan  fleksor

        digitorum profundus (yang diinervasi saraf ulnar  tepat

        didistal siku) jarang dilaporkan sebagai temuan  klinis

        pada  sindroma  terowongan  kubital.  Beberapa   secara

        keliru  menganggap karena saraf yang menginervasi  otot

        ini   berasal  proksimal  dari  siku.  Campbell   hanya

        menemukan  10 %  yang timbul pada atau  proksimal  dari

        terowongan  kubital. Disimpulkan bahwa utuhnya  fleksor

        karpi  ulnaris  tidak berhubungan dengan  tingkat  asal

        percabangannya,  namun lebih karena  hubungannya  dalam

        topografi  neural  internal  serta  berat  dan  tingkat

        kompresi.  Yang lain memastikan mengapa otot ini  bebas

        dari  kehilangan innervasi: serabut yang  menginnervasi

        terletak pada aspek dalam dari saraf dan terhindar dari

        efek   kompresi  oleh  serabut  yang   terletak   lebih

        kepermukaan tangan.

             Kelemahan  tampaknya lebih sering dari  pada  yang

        dilaporkan.  Karena  sulitnya melacak  perubahan  motor

        yang  halus,  kelemahan mungkin  tidak  diperiksa  atau

        terabaikan.  Walau  tidak bisa  secara  tepat  menaksir

        fungsi  otot  fleksor karpi ulnaris, Craven  dan  Green

        menemukan  kelemahan fleksor digitorum  profundus  pada

        66 %  pasien.  Sebagai  tambahan,  Campbell   menemukan

        kelainan  EMG berat fleksor karpi ulnaris  pada  hampir

        setengah kasus kelainan ulnar.

             Perkusi  daerah  diatas  alur  ulnar   menimbulkan

        tingling dan baal pada medial lengan bawah dan  tangan.

        Fenomena  ini serupa dengan tanda Tinel  pada  sindroma

        terowongan  karpal.  'Tinel' positif pada  saraf  ulnar

        adalah  temuan  nonspesifik dan sering  ditemukan  pada

        orang  tanpa  bukti lain adanya kelainan  saraf  ulnar.

        Terkadang  fleksi  maksimal siku untuk 1-2  menit  bisa

        mengakserbasi   gejala.  TesTes  fleksi  siku  ini,   yang

        kegunaannya  belum terbukti, mungkin analog dengan  tes

        fleksi pergelangan Phalen pada jeratan saraf median.

             Kubitus  valgus, epikondilitis  medial,  sinovitis

        rematoid,  dan massa seperti umor atau  fragmen  tulang

        bisa  dijumpai. Kebanyakan dari temuan  ini  memerlukan

        tindakan yang berbeda dari sindroma kubital  idiopatik.

        Ini  terutama  bila saraf  ulnar  mengalami  subluksasi

        keluar alurnya dan diatas epikondil medial dapat diraba.

        Tes Diagnostik

       

        Semua  pasien diduga sindroma terowongan kubital  harus

        mendapatkan  pemeriksaan  EMG  dan  kecepatan  konduksi

        saraf (NCV), sinar-X siku dan tulang belakang servikal.

             EMG digunakan untuk memastikan diagnosis dan untuk

        menduga beratnya sindroma kubital. Juga berguna menilai

        (1) kelainan saraf metabolik atau nutrisional,  seperti

        polineuropati  diabetik dan (2) tempat  jeratan  kedua,

        seperti gangguan akar C8 (hingga disebut 'double  crush

        syndrome').  Hasil  tes elektrodiagnostik  tidak  boleh

        digunakan  sebagai alat diagnostik primer  untuk  meng-

        indikasikan operasi.

             Mungkin indikator elektrodiagnostik untuk kelainan

        saraf  ulnar pada siku yang paling spesifik  dan  masuk

        akal  adalah  perlambatan kecepatan  konduksi  melintas

        siku.   Walau  nilai  normal  belum  pasti,   kecepatan

        konduksi  (NCV) saraf ulnar umumnya 47-65  m/dt  dengan

        rata-rata  55 m/dt. Pengurangan kecepatan  kurang  dari

        25 %  mungkin  tidak  bermakna.  Pengurangan  kecepatan

        lebih  dari  33 % mungkin menunjukkan  proses  gangguan

        saraf disiku.

             Temuan   EMG   lain  yang   menunjukkan   sindroma

        terowongan kubital adalah berkurangnya jumlah potensial

        aksi  unit motor, fibrilasi dan gelombang positif,  dan

        pada  kasus  yang lebih  berat,  potensial  reinnervasi

        polifasik.   Indikator  sensitif   perubahan   konduksi

        lainnya  adalah  hilangnya  potensial  sensori  evoked.

        Posisi  siku  harus harus standar pada  saat  melakukan

        pemeriksaan  elektrodiagnostik. Variasi  pembacaan  NCV

        bisa  terjadi  saat fleksi dan  ekstensi,  bahkan  pada

        orang normal.

             Sinar-X   siku   memberikan   informasi    berguna

        menyangkut etiologi yang membantu rencana  pengelolaan.

        Spur  artritik,  tumor tulang, fraktura,  atau  kubitus

        valgus bisa ditemukan. Tampilan anteroposterior sedikit

        oblik,  disebut  sebagai tampilan  terowongan  kubital,

        paling bermanfaat.

       

       

        Diagnosis Diferensial

       

        Banyak proses patologis kord tulang belakang menyerupai

        sindroma  ini,  semua mungkin tampil dengan  tanda  dan

        gejala  motor  yang predominan.  Bila  pasien  mengeluh

        'tangan  baal dan kaku', pikirkan lesi  kord  intrinsik

        seperti  tumor intrameduler,  siringomielia,  sklerosis

        lateral  amiotrofik, dan lesi kord  ekstrinsik  seperti

        kelainan saraf spondilitik servikal. Penyebab nyeri dan

        disfungsi  tangan  lainnya  adalah  (1)  gangguan  akar

        servikal  karena  osteofit atau diskus  yang  mengalami

        herniasi,  (2)  tumor Pancoast dan  lesi  lain  pleksus

        brakhial bawah dan medial, dan (3) kompresi saraf ulnar

        ditempat  lain, seperti pada terowongan Guyon.  Sebagai

        tambahan,  berbagai  gangguan saraf  sistemik,  seperti

        defisiensi nutrisional atau DM, mungkin berdiri sendiri

        atau   bersama  dengan  sindroma   terowongan   kubital

        menyebabkan  kelemahan,  atrofi, nyeri  dan  baal  pada

        distal  ekstremitas  atas.  Terkadang,  pengaruh   usia

        menyebabkan atrofi dan disfungsi tangan intrinsik.

       

       

        TINGKATAN PENYAKIT

       

        Kesulitan utama menilai dan membandingkan hasil  terapi

        sindroma terowongan kubital adalah tidak adanya  sistem

        penderajatan  penyakit  yang dipakai luas  dan  seragam

        untuk  mengkategorikan pasien prabedah  berdasar  berat

        gejala dan pasca bedah untuk hasil operasi. Skema  yang

        paling  sering digunakan adalah yang  diajukan  McGowan

        pada  1950.  Sistem  penderajatan  ini  berdasar   pada

        kelemahan otot. Derajat I memiliki 'lesi minimal dengan

        tidak  dijumpainya kelemahan otot tangan'. Lesi  inter-

        mediet dikatakan derajat II. Derajat III adalah  pasien

        dengan  'lesi berat, dengan paralisis satu  atau  lebih

        otot   intrinsik   ulnar'.  Sayangnya   derajat   sulit

        ditentukan  dan  mengabaikan gambaran  penting  seperti

        nyeri dan baal.

             Devon  merancang  sistem penderajatan  yang  lebih

        mendalam dan mudah berdasar perubahan sensori dan motor

        dan  temuan  fisik  lain seperti tanda  Tinel  dan  tes

        fleksi  siku.  Ia  membagi  beratnya  gejala   penyakit

        prabedah  sebagai  ringan,  sedang  dan  berat.   Walau

        merupakan  sistem  yang  baik  untuk  mengkategori  dan

        membandingkan pasien berdasar derajat defisit prabedah,

        penggunaannya  untuk  mengklasifikasikan  hasil   pasca

        bedah adalah rumit dan sulit digunakan.

             Metoda  pembanding lain adalah menggunakan  sistem

        skor  dengan nilai, dijelaskan Gabel dan Amadio.  Nilai

        diberikan berdasar beratnya tiga faktor: fungsi  motor,

        sensasi dan nyeri. Tidak ada nilai yang diberikan untuk

        gejala  paling berat; peninggian nilai diberikan  untuk

        gejala yang kurang berat. Hasil pasca bedah dapat  juga

        diderajatkan  kedalam sempurna, baik, sedang dan buruk.

        Tidak  peduli  cara penderajatan yang  dipakai,  sistem

        yang standard dan seragam harus dipakai untuk  menaksir

        hasil tindakan.

       

       

        PENGELOLAAN NONBEDAH

       

        Dari  riwayatnya,  sindroma terowongan  kubital  dikira

        hanya akan membaik denngan tindakan bedah. Gay dan Love

        menyatakan 'perjalanan paralisis tardy saraf ulnar khas

        dengan  progresi 'ganas', dan tidak diketahui  tindakan

        konservatif  yang memiliki manfaat  permanen'.  Laporan

        tentang  manfaat  tindakan  nonbedah  yang   mengurangi

        gejala  pada  kasus tertentu  cukup  meningkat.  Pasien

        harus mencegah kegiatan dan posisi yang menimbulkan (1)

        friksi  akibat gerak siku berulang atau  (2) peregangan

        

       

       

        Tabel                                                                   Tabel

        Skala Nilai Prabedah dan Pasca Bedah Untuk                              Klasifikasi Hasil Akhir

        Jeratan Saraf Ulnar (Gabel dan Amadio)                                  Berdasar Skor Gabel dan Amadio

        -------------------------------------------------------------------     --------------------------------------------

        Nilai  Motor               Sensori                   Nyeri              Sempurna  -  Nilai 9

        -------------------------------------------------------------------

        3      Normal              Baal (-)                  Nyeri (-)          Baik      -  Nilai 2 setiap kategori dengan

               (McGowan I)                                                                   peningkatan nilai 1 atau lebih

                                                                                             pada tiap kategori, atau

        2      Lebih lemah dari    Diskriminasi 2 titik      Nyeri                           peningkatan nilai total 4 atau

               sisi seberang       normal;                   intermiten                      lebih

                                   parestesi intermiten

                                                                                Sedang    -  Nilai kurang dari 2 pada tiap

        1      Atrofi nyata        Diskriminasi 2 titik      Nyeri menetap,                  kategori, namun nilai total

               (McGowan II)        > 6 mm;                   perlu obat                      bertambah 1-3

                                   baal menetap              intermiten

                                                                                Buruk     -  Tidak ada perubahan atau

        0      Paralisis intrin-   Diskriminasi 2 titik      Narkotik                        nilai total berkurang

               sik dengan defor-   > 10 mm;                  terus              -------------------------------------------

               mitas 'claw'        anestesia                 diperlukan

               (McGowan III)

        -------------------------------------------------------------------

       

       

        atau   kompresi  terhadap  saraf  karena  fleksi   siku

        berlebihan,  mungkin  diperlukan oleh  beberapa  pasien

        dengan  gejala  awal.  Handuk  dengan  tenunan   jarang

        diselubungkan  pada  siku yang bersangkutan  agar  siku

        tidak  terhimpit oleh badan atau kepala. Pada  beberapa

        kasus,  bidai siku dipasang dengan fleksi  yang  ringan

        (sekitar  30o  fleksi) hanya pada saat  malam  terbukti

        bermanfaat.  Dimond  serta  Lister  menganjurkan  bidai

        sepanjang  lengan.  Sayangnya data-data   hasil  terapi

        konservatif sangat terbatas untuk dinilai. 

        c. Saraf Radial

       

        Lesi  lengan proksimal jarang spontan, biasanya  karena

        trauma,  tersering  fraktura humerus.  'Saturday  night

        palsy' akibat dari kompresi saraf radial ketika  pasien

        tidur  dengan  lengan posterior  tertekan  bidang  yang

        tajam. Pasien datang dengan wrist drop dan tidak  mampu

        untuk   mengekstensikan  jari-jari.  Terjadi   gangguan

        sensori karena tempat cedera yang tinggi. 80 %  membaik

        spontan  (Gumley,  1991),  karenanya  eksplorasi  tidak

        dilakukan  dini. Bila palsi berkaitan  dengan  fraktura

        humerus, operasi dini akan bermanfaat. Saraf dibebaskan

        dari fragmen tulang atau kalus dan dilakukan anastomosa

        bila putus.

             Lesi  dengan  demielinasi pada saraf  radial  pada

        humerus  proksimal hingga tengah berakibat  pemeriksaan

        konduksi  didistal  lesi  normal  (Russel,  1991).  Tes

        proksimal  dari  lesi memperlihatkan  pengurangan  atau

        perlambatan  respons motor dibanding  stimulasi  distal

        dari lesi. Pasien dengan lesi aksonal, amplituda  motor

        dan  sensori radial berkurang dan  denervasi  ditemukan

        pada  semua otot radial yang diinervasi  didistal  dari

        otot  trisep. Perubahan EMG tidak teramati hingga  tiga

        minggu  sejak cedera.

             Saraf radial melengkung sekitar humerus  posterior

        pada  alur spiral dan memasuki aspek  anterior  lengan,

        10 sm  proksimal  epikondil lateral,  berjalan  melalui

        septum  intermuskuler  lateral  (Gumley,  1991).  Saraf

        radial  berjalan anterior sendi radiohumeral dimana  ia

        terbagi  menjadi  cabang dalam  dan  permukaan.  Cabang

        permukaan  kedistal  keotot  brakhioradialis,   memberi

        sensasi sela jari pertama sebelah dorsal.  Cabang dalam

        melintir  sekitar leher radius, berjalan  antara  kedua

        kepala  otot supinator, menuju aspek  posterior  lengan

        sebagai  saraf  interosseus  posterior.  Cabang   dalam

        mencatu  otot ekstensor pergelangan, tangan dan  jempol

        kecuali  otot  ekstensor karpi  radialis  longus,  yang

        diinervasi  cabang saraf radial sebelum  memasuki  otot

        supinator.

       

       

        1. SINDROMA TEROWONGAN RADIAL

       

        Sindroma klinis yang berhubungan dengan kompresi cabang

        dalam  saraf  radial disebut  radial  tunnel  syndrome.

        Sering  dikelirukan  dengan  'tennis  elbow'.  Sindroma

        terowongan  radial ini menyebabkan nyeri somatik  dalam

        pada  otot  ekstensor, terutama  dipacu  oleh  latihan,

        tanpa disertai gejala sensori atau motor. Empat  tempat

        yang   potensial  untuk  kompresi  adalah:   (1)   band

        fibrosa anterior dari kepala radial, (2) oleh  pembuluh

        penghubung  Henry  yang berjalan  diatas  saraf  radial

        untuk  mencatu  otot  brakhioradialis,  (3)  oleh  tepi

        tendinosa otot ekstensor karpi radialis brevis, dan (4)

        oleh  arkade Frohse, yang merupakan tepi ligamen  tajam

        kepala  superfisial  otot  supinator.  Yang   terakhkir

        adalah  daerah kompresi tersering. Tepi yang tajam  ini

        tidak  ada  pada fetus. Ia berupa  fibrotendinosa  pada

        30 %  anggota.  Spinner  mempostulasikan  bahwa  arkade

        Frohse  dibentuk  sebagai  reaksi  atas  gerak   rotari

        berulang  dari lengan. Spinner menemukan  sindroma  ini

        pada lengan dominan pada 89 % pasien. Kebanyakan pasien

        mempunyai  riwayat  trauma berulang,  seperti  dijumpai

        pada pembuat batu bata, pemasang pipa, operator  mesin,

        konduktor orkestra, dan pemain tenis. Penyebab kompresi

        lain  bisa  tumor, lipoma,  proliferasi  sinovial  pada

        artritis rematoid, atau fraktura kepala radius.

       

       

        2. TENNIS ELBOW

       

        Roles  dan Maudsley menjelaskan lingkup kelainan  mulai

        epikondilitis  lateral hingga kelemahan ekstensor  yang

        parah.  Mereka  memasukkan  juga  sindroma   terowongan

        radial.  Pada pemeriksaan, terdapat nyeri tekan  diatas

        epikondil  lateral humerus atau tepat  didistal  kepala

        radial  dimana saraf menuju otot supinator.  Penambahan

        nyeri  yang  khas  terjadi bila  ekstensi  jari  tengah

        ditahan.  Manuver  ini  akan  menegangkan  origo   otot

        ekstensor karpi radialis brevis dan selanjutnya menekan

        saraf.  Cedera  origo tendo  ekstensor  karpi  radialis

        brevis  pada epikondil lateral berhubungan dengan  epi-

        kondilitis,  tennis  elbow yang klasik.  Injeksi  lokal

        lidokain  dan  kortikosteroid  memberikan   pengurangan

        gejala yang sementara.

             Elektrodiagnostik  bisa  memperlihatkan  penundaan

        latensi  motor  dari  alur spiral  ketepi  medial  otot

        ekstensor  digitorum  komunis, namun  biasanya  normal.

        Pasien  yang  tidak membaik dengan  pencegahan  trauma,

        penggunaan  bidai,  serta  pemberian  anti-inflamatori,

        eksplorasi  dengan  dekompresi saraf  radial  permukaan

        diindikasikan.

       

       

        3. SINDROMA SARAF INTEROSSEUS POSTERIOR

       

        Berbeda dengan sindroma terowongan radial dimana gejala

        dan  temuan yang predominan adalah gangguan motor  dari

        pada  nyeri  atau  sensori.  Arkade  Frohse   merupakan

        struktur  pengkonstriksi  utama. Kelemahan  berat  otot

        yang  diinervasi  radial tampil  dengan  ketidakmampuan

        mengekstensikan jari-jari pada sendi metakarpofalangeal.

        Dorsifleksi  pergelangan  arah  dorsoradial  disebabkan

        oleh   paralisis  otot  ekstensor  karpi  ulnaris   dan

        ekstensor  digitorum  komunis.  Otot   brakhioradialis,

        ekstensor   karpi  radialis  longus,  ekstensor   karpi

        radialis  brevis,  dan supinator tidak  melemah  karena

        diinervasi oleh cabang yang timbul sebelum titik dimana

        saraf  radial masuk arkade Frohse. Pada  sindroma  ini,

        nyeri  dan  nyeri  tekan lokal  diikuti  oleh  gangguan

        motor  progresif. Bila gangguan sensori  tampil,  harus

        dipikirkan lesi yang lebih proksimal.

             Temuan elektrodiagnostik dari cedera aksonal  pada

        saraf interosseus posterior berupa hasil sensori radial

        yang  normal  (Russel, 1991).  Amplitudo  dari  respons

        motor radial normal atau berkurang pada pencatatan dari

        otot  yang  diinervasi saraf  radial distal.  Denervasi

        dijumpai  pada semua otot yang diinervasi saraf  radial

        kecuali otot triseps, brakhioradialis, ekstensor  karpi

        radialis  longus, ekstensor karpi radialis brevis,  dan

        ankoneus.

             Pasien dengan sindroma saraf interosseus posterior

        dengan temuan motor yang bermakna, diindikasikan  untuk

        eksplorasi  bedah.  Pasien dengan  perjalanan  penyakit

        yang  kurang  berat, maka istirahat, bidai,  dan  anti-

        inflamatori diindikasikan.

       

       

        4. SINDROMA WARTENBERG

       

        Jarang. Disebabkan kompresi saraf radial permukaan pada

        lengan bawaf. Khas dengan nyeri lengan bawah  proksimal

        serta  hipoestesia  diatas  jempol  dorsal.  Tidak  ada

        kelemahan.  Kompresi  biasanya disebabkan  trauma  atau

        pemakaian band yang ketat atau arloji. Temuan  elektro-

        diagnostik kelainan saraf radial permukaan terdiri dari

        hanya  gangguan  atau hilangnya respons  sensori  saraf

        radial (Russel, 1991).

       

       

       

        d. Kelainan Jeratan pada

           Saraf Supraskapuler

       

        Saraf supraskapuler adalah saraf perifer campuran  yang

        memberikan inervasi motor otot supraspinatus dan infra-

        spinatus. Tidak ada distribusi kutan, namun  memberikan

        catu  sensori kekapsula posterior sendi bahu.  Sindroma

        kompresi saraf ini adalah nyeri diaspek posterior  bahu

        dengan kelemahan dan akhirnya atrofi otot yang terkena.

        Kelemahan  dan atrofi menyebabkan kesulitan  mengangkat

        lengan  keatas kepala dan kelemahan  rotasi  eksternal.

        Kelemahan  otot  infraspinatus  jelas  karena   sedikit

        jaringan diatas otot infraspinatus. Tidak  terganggunya

        otot deltoid dan rhomboid membedakannya dari lesi  akar

        saraf C5.

             Saraf  supraskapuler  mulai  sebagai  cabang  dari

        batang  atas pleksus brakhial dan berjalan paralel  dan

        terletak  dalam  keperut  inferior  otot  omohioid.  Ia

        berjalan  dalam  ke otot trapezius  dan  melalui  takik

        supraskapuler kefossa supraspinosa. Pada takik, ligamen

        supraskapuler  menekan  saraf.  Arteria   supraskapuler

        berjalan  superfisial  keligamen.  Pada  fossa   supra-

        spinosa,  saraf selebihnya melengkung  sekeliling  tepi

        lateral taju untuk masuk ke fossa infraspinosa.  Renga-

        chary  menjelaskan bentuk takik  supraskapuler  sebagai

        berkisar  antara  takik  yang  dalam  yang  luas  serta

        foramina  tulang. Takik yang lebih kecil  lebih  sering

        terkena   kelainan  saraf  jeratan.  Freidberg,   1992,

        memperlihatkan  efek sling dimana saraf  tertekan  oleh

        tepi  inferior  yang  tajam dari  ligamen.  Foto  polos

        skapula,  yang  memperlihatkan takik,  bisa  bermanfaat

        menentukan diagnosis.

             Cedera  berulang berperan sebagai penyebab,  walau

        dapat  dijumpai pula pada cedera terbatas. Goldner  dan

        Rengachary menemukan pada pemain 'football'. Shabas dan

        Scheiber  menjelaskan kasus yang dijumpai pemakai  kruk

        yang   ukurannya  tidak  baik  dengan  penekanan   bahu

        berlebihan   disertai  ayunan  yang  berlebihan.   Juga

        berhubungan dengan melempar dan memukul pada baseball.

             Tes  konduksi belum begitu jelas  (Russel,  1991).

        Denervasi otot supraspinatus dan infraspinatus, utuhnya

        otot  paraspinal  servikal,  deltoid,  serta  rhomboid,

        konsisten dengan diagnosis tersebut.

             Clein menganjurkan pembebasan secara bebas  secara

        dini. Alasannya, serupa dengan Friedberg, adalah  nyeri

        akan  berkurang  dengan  segera,  namun  fungsi   motor

        kembali lebih lambat.

       

       

        e. Sindroma Pintu Torasik

        (Thoracic Outlet Syndrome)

       

        Merupakan  subjek yang kontroversial. Luoma  dan  Nelem

        mengemukakan  anatomi  serta  berbagai  sindroma   yang

        dikategorikan  kedalam  sindroma  ini.  Berkas   neuro-

        vaskuler brakhial berjalan melalui pintu torasik menuju

        lengan.   Pintu   torasik   dibagi   sebagai   segitiga

        intraskalen,  rongga  kostoklavikuler, dan  kanal  sub-

        korakoid.   Kebanyakan  kasus  kompresi   neurovaskuler

        terjadi pada bagian pertama karena anomali iga  pertama

        atau  oleh band fibrosa yang berjalan dari  puncak  iga

        yang tak sempurna atau prosesus tranversus C7  prominen

        ketuberkel   skalen  iga  pertama.   Kelainan   didapat

        lainnya  yang menekan pleksus brakhial  harus  diingat,

        seperti  fraktura dengan pembentukan  kalus,  aneurisma

        arteria  subklavia,  dan  tumor  (paling  sering  tumor

        Pancoast).

             Wilbourn menjelaskan lima sindroma klinis. Pertama

        adalah sindroma arterial major. Sindroma ini  berkaitan

        dengan  kelainan tulang, seperti iga servikal.  Dinding

        arterial  rusak  dan  terjadi  dilatasi   poststenotik.

        Trombus  bisa  ditemukan pada pembuluh,  lepas  sebagai

        emboli,  serta fenomena Raynaud. Keadaan ini  merupakan

        kegawatdaruratan bedah.

             Kedua adalah sindroma arterial minor. 80 %  dewasa

        berkurang atau hilang denyut radialnya saat mengangkat,

        mngabduksi,  dan merotasi eksternal  lengannya.  Dengan

        fotopletismografi saat tes provokasi pada orang normal,

        Gergoudis dan Barnes menemukan obstruksiarterial, namun

        asimtomatik  pada 60 % subjek dan  obstruksi  bilateral

        pada 33 % subjek.

             Ketiga adalah sindroma obstruksi venosa. Trombosis

        spontan vena subklavia atau aksiler bisa dijumpai  pada

        orang  muda setelah kegiatan berulang yang  berat  dari

        anggota atas. Terjadi sianosis, pembengkakan, dan nyeri

        pada  anggota. Pleksus brakhial tidak  terkena.  Klasi-

        fikasi  sindroma  ini  sebagai  jenis  sindroma   pintu

        torasik mungkin tidak tepat.

             Keempat adalah sindroma pintu torasik sesungguhnya.

        Komponen  utama  sindroma  ini  adalah  kelemahan   dan

        pengecilan  otot  intrinsik tangan. Sindroma  ini  juga

        berhubungan dengan nyeri intermiten lengan bawah medial

        dan merupakan satu-satunya sindroma pintu torasik  yang

        diterima secara luas. Temuan patologis biasanya  adanya

        band fibrosa dari iga servikal rudimenter keiga pertama

        yang menekan berkas bagian bawah pleksus brakhial. Pada

        75 % pasien, semua otot intrinsik melemah dan mengecil.

        Otot  tenar paling parah pengecilannya karena  gangguan

        pleksus  berkas  bagian  bawah  paling  parah  mengenai

        serabut  saraf  keeminens tenar. Jarang  pasien  dengan

        sindroma   pintu   torasik   neurogenik    sesungguhnya

        mengalami  penurunan  amplituda sensori  ulnar  seperti

        juga  penurunan amplituda motor median dan  ulnar  pada

        sisi yang terkena (Russel, 1991). Otot yang  diinervasi

        saraf  median, ulnar dan radial, yang  juga  diinervasi

        berkas  bagian bawah dan kord medial pleksus  brakhial,

        akan  mengalami denervasi. Tindakan  adalah  pembebasan

        secara  bedah atas band yang menjepit.  Prognosis  otot

        yang mengecil pada tangan adalah buruk.

             Kelompok   terakhir  adalah  yang   disebut   oleh

        Wilbourn  sebagai  'sindroma pintu  torasik  neurogenik

        yang diperdebatkan'. Kebanyakan operasi dilakukan untuk

        kelompok  ini. Wilbourn meyakini bahwa  kriteria  untuk

        operasi biasanya berbatas luas dan sulit. Sidroma nyeri

        adalah tanpa perubahan anatomis atau fisiologis.  Tidak

        ada temuan klinis atau laboratori yang objektif.  Hasil

        tes  elektrodiagnostik normal. Tidak ada  bukti  adanya

        kompresi  neural serius akan terjadi bila  keadaan  ini

        tidak diperbaiki. Insidens neurosis dan litigasi tinggi

        pada  kelompok ini. Rasa skeptisnya Wilbourn  diperkuat

        Cherington.  Ia  mempercayai  bahwa  moratorium   harus

        ditujukan  atas tindakan operasi pada sindroma ini.  Ia

        mencatat   komplikasi  nyata  yang   berkaitan   dengan

        operasi.

             Pada  sindroma  ini, seperti  juga  pada  kelainan

        saraf  jeratan lainnya, penilaian teliti  atas  riwayat

        dan pemeriksaan fisik serta hasil elektrodiagnosis akan

        memberikan seleksi yang baik atas pasien untuk tindakan

        dan jenis tindakan operasi yang memadai.